PRURIDO DE CAUSA SISTÊMICA

Por adaptação de Dr. Leonardo Ferreira Bianquini - 15/02/2019

Pacientes portadores de prurido de origem sistêmica geralmente apresentam pele aparentemente normal, exceto pela presença de escoriações secundárias.

Doenças endócrinas e metabólicas Insuficiência renal crônica

O prurido urêmico acompanha 20 a 90 % dos pacientes dialíticos (hemodiálise ou diálise peritoneal), sendo que este sintoma pode agravar-se no momento da diálise. A exata fisiopatologia é ainda desconhecida, provavelmente uma somatória de fatores, tais como: xerose, acúmulo de metabólitos (p. ex., cristais de fosfato de cálcio) na pele e/ou fibras nervosas, hiperparatireoidismo secundário, secreção de opioides endógenos, produtos téxicos utilizados na diálise. O prurido é generalizado, mas pode ser mais importante no dorso. O tratamento é geralmente insatisfatório. Eritropoietina, emolientes, antihistamínicos de primeira e segunda geração, colestiramina e heparina apresentam resultados desapontadores. Carvão ativado, fototerapia com UVB, naltrexone (antagonista de receptor muopioide) e tacrolimus tópico são alternativas terapêuticas interessantes. Doxepina (10 mg 1 a 2x/dia) e mirtazepina (15 a 30 mg/dia) também têm se mostrado eficazes, bem como a administração de gabapentina 300 mg vo após cada sessão de diálise.
Nalfurafina (agonista kappa) é uma nova potencial opção.
Drogas em investigação para casos graves e refratários são: ganisetron (antagonista de receptor tipo 3 da serotonina 1 mg vo 2x/ dia), pentoxifilina (600 mg após a diálise), talidomida (100 mg/dia) e nicergolina (5 mg IV durante a diálise).

Doença hepática

O prurido colestático é um sintoma comum e precoce de certas hepatopatias. É habitualmente generalizado, mas pode predominar em palmas e plantas, sendo mais intenso à noite. Eventualmente acompanha-se de pigmentação cutânea que respeita a região mediodorsal. O prurido parece ser decorrente do acúmulo de ácidos biliares e da produção exagerada de opiáceos de origem hepática. Entre as prováveis causas estão: cirrose biliar primária, colangite esclerosante, hepatite viral, colestase por medicamentos, icterícia obstrutiva, litíase biliar, pancreatite, colestase gravídica, metástases hepáticas ou pancreáticas. Além do tratamento da doença de base, a colestiramina é a droga de escolha, estando contraindicada em caso de obstrução completa das vias biliares. Naloxone, naltrexone e fototerapia podem ser, também, empregados. Sertralina é opção recentemente incluída no arsenal tera- pêutico do prurido colestático.

Doenças da tireoide

O hipertireoidismo pode estar acompanhado de prurido em cerca de 10 % dos casos Possíveis mecanismos incluem redução do limiar do prurido em função da vasodilatação, bem como ativação das vias da quinina, secundária ao aumento do metabolismo. Hipotireoidismo pode também ser causa de prurido, pro vavelmente decorrente de xerose cutânea.

Diabetes melito

O paciente com diabetes pode apresentar prurido generalizado. Mecanisrnos fisiopatológicos possíveis incluem neuropatia diabética e disfunção autonômica resultando em anidrose, sendo a xerose achado frequente em pacientes diabéticos.

Doenças infecciosas

Infecção pelo HIV

O prurido é um sintoma frequente, de forma isolada ou associado a outras condições dermatológicas no paciente com infecção pelo HIV/Aids. A etiopatogenia não está esclarecida, mas há algumas evidências de efeito direto da proteína gp 120 (envelope viral) sobre neurônios nociceptivos.

Parasitoses intestinais

Diversas parasitoses intestinais podem estar associadas com prurido, acompanhado ou não de eosinofilia.

Doenças hematológicas e linfoproliferativas

Deficiência de ferro

Causa relativamente frequente de prurido, tanto generalizado como anogenital. O prurido precede ou acompanha a anemia.

Policitemia vera

Os pacientes podem apresentar prurido aquagênico, que ocasionalmente precede o diagnóstico. Este prurido ocorre em cerca de 40% dos pacientes, caracteristicamente após o banho (em qualquer temperatura), sendo por vezes bastante intenso. A fisiopatologia envolve secreção de serotonina e de prostaglandinas, além de carência relativa de ferro. O tratamento é etiológico, mas pode ser sintomático através do uso de aspirina, interferon-alfa ou fototerapia. Recentemente, antidepressivos com ação sobre a serotonina mostraram resultados promissores.

Linfoma e leucemia

Cerca de 30 % dos pacientes com linfoma de Hodgkin podem apresentar prurido, que às vezes precede o linfoma em mais de cinco anos. Predomina nos membros inferiores e é diretamente proporcional à idade do paciente e ao avanço da doença. Linfoma não Hodgkin pode também ser acompanhado de prurido em cerca de 3% dos casos. Pacientes com leucemia (particularmente leucemia linfoide crônica) e mieloma múltiplo também podem apresentar prurido. Micose fungoide (linfoma cutâneo de células T) pode ser acompanhada ou precedida de prurido.

Neoplasia visceral

Tumor carcinoide gástrico, tumores cerebrais, de pulmão, próstata, mama, útero e tireoide são possíveis causas de prurido.

Gestação

O prurido gravídico pode estar associado à colestase incorrendo habitualmente no final da gestação. Pode ou não haver icterícia e elevação de bilirrubinas hepáticas e transaminases.

Prurido induzido por drogas

O mecanismo fisiopatológico do prurido medicamentoso não é bem conhecido: colestase e ativação de mastócitos de fibras nervosas são algumas possibilidades. Entre as drogas mais frequentemente implicadas estão: opioides, inibidores da enzima conversora da angiotensina, amiodarona, hidroclortiazida, estrógenos, sinvastatina e alopurinol.

Prurido aquagênico

Ocorre de um a cinco minutos após contato com a água, podendo durar de 10 a 120 minutos, sendo às vezes bastante isolada (prurido colinérgico), associado à policitemia, à síndrome hipereosinofílica.

O exame dermatológico é normal, diferentemente do observado na urticária aquagênica.
Por adaptação de Dr. Leonardo Ferreira Bianquini - 15/02/2019

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